Hastanın Adı / Soyadı
Telefon Numarası
E-Posta Adresi
Yaşadığı Şehir
Doğum Tarihi
Amputasyon Sebebi
Amputasyon Tarihi
Amputasyon Seviyesi
Başka bir kornik rahatsızlığı var ise belirtiniz
Güdüğün Durumunu Gösterir Fotoğraf ve Video
Ön Bölüm (Maksimum 5 mb)
Arka Bölüm (Maksimum 5 mb)
Sağdan Yan Bölüm (Maksimum 5 mb)
Soldan Yan Bölüm (Maksimum 5 mb)
Video (Maksimum 5 mb)
Kısaca Protezden Beklentileriniz Nelerdir?
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ("KVKK") hükümleri gereğince yukarıdaki bilgileri teyid eder ve bu bilgiler doğrultusunda tarafımla iletişim kurmanızı kabul ederim.